医療安全管理指針

 

1 基本理念

 本院は熊本県天草市南部の中核病院として緊急医療を始め地域医療を担っており、市民の皆様がこの地域で安心して暮らせるようより質の高い医療サービスを提供したいと考えております。

行動指針

1.患者および御家族の方々が安心して安全な医療が受けられるよう環境整備に努めます。
2.職員一同、日々医療安全管理に対する関心を高めるよう心がけます。
3.すべての業務において、細心の注意を払い、事故防止対策に積極的に取り組みます。

 

2 組織及び体制

 当院における医療安全管理対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき、天草市立牛深市民病院 医療安全管理部門業務指針・医療安全管理者業務指針及び牛深市民病院医療安全管理対策委員会規約を定め、以下の体制を施行していく。
1.医療安全管理対策部門及び医療安全管理者の設置
2.医療安全管理対策委員会
3.医療による安全確保を目的とした報告
4.医療による安全管理のための研修

2-1 医療安全管理対策委員会の設置

 牛深市民病院医療安全管理対策委員会規約(以下委員会規約とする)第1条、第2条に基づき、医療安全管理対策委員会を設置する。
1.委員の構成      別紙委員会規約第2条参照 (添付け名簿有り)
2.委員会の運営     別紙委員会規約第3条参照
3.委員会の活動内容   別紙委員会規約第4条参照
4.医療安全管理者の任務 別紙委員会規約第5条参照
5.委員の任務      別紙委員会規約第6条参照

2-2 委員会の開催及び活動の記録(委員会規約第3条)

1.委員会の定例会は別紙委員会規約第3条の2に定める、毎月第1火曜日、17:30から 第1会議室で開催する。
2.委員長は、必要と認める時は、委員以外のものの出席を求め、意見を聴取する事ができる。
3.委員会の調査審議の結果は毎月運営会議で報告する。 委員会の記録は、書記が行う。

2-3 内部監査委員会の設置

(1) 内部監査委員会の主旨と目的

1.医療安全管理活動が、病院として実質的かつ効果的に機能しているかどうかを点検・評価し、結果を医療安全管理対策委員会へ報告する。
2.是正・改善活動に対するアドバイスを行い、本活動の一層の推進に寄与する。

(2) 内部監査委員会の権限と編成と業務内容

1 権限
・ 病院全体・各部門に対する評価実施計画の作成および評価の実施
・ 評価実施結果について医療安全管理対策委員会に対する報告の実施
・ 評価を通じ確認された不備事項に対する改善案の医療安全管理対策委員会に対する提案。

2 編成
・ 原則として「医療安全管理対策委員会」の委員とする。
・ 評価対象が「医療安全管理対策委員会」の場合、病院長の判断でメンバーを選定する。
・ 監査される部署および業務に直接責任を負うものを監査委員に含めない。
・ 監査委員が監査する部署に対しての専門知識が不足すると判断される時はアドバイザーを加え、専門的知識の提供を受ける事は出来るが、アドバイザーは、内部監査委員として監査することは出来ない。

3 業務内容
・ 医療事故防止に対して活動が効果的であるかの確認
・ 業務マニュアルや手順等決められたルールが各部署で徹底されているか。
・ 事故防止マニュアルが守られているか、採用した改善策が効果的かの検討
・ 報告の多い事例に関して、現場での調査、手順等の確認
・ その他、1権限に記載の項目

 

3 報告にもとづく医療による安全確保を目的とした改善方策

3-1 報告とその目的

 この報告書は医療安全を確保するためのシステムの改善・教育・研修の資料とする事のみを目的としており、報告者が提出した事を理由に不利益処分を受ける事がない事を規約に定める。内容としては、
1.当院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等 を検討し、再発の防止策や予防策を策定し、職員へフィードバックすること。
2.これらの対策の実施状況や効果の情報を病院全体より収集する事を目的とする。

 これらの目的を達成するため、すべての職員は、委員会規約第6条にしたがい、医療事故等の報告を行うものとする。

3-2 報告にもとづく情報収集

(1) 報告すべき事項及び報告方法

 すべての職員は、当院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれぞれ速やかに報告するものとする。
1.医療事故
2.医療事故に至らず、発見・対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと思われる事例
3.その他、日常診療の中で危険と思われる状況について
 医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、各事故レベルに応じて所定の連絡先へ連絡(報告)を行う。(別紙:医療事故発生時の連絡先参照)
 また、医療事故に至らず、発見・対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと思われる事例やその他、日常診療の中で危険と思われる状況についても以下の対応を行う。
 当事者はヒヤリハット報告書を作成し、各部署の医療安全委員に提出する。医療安全委員は提出された報告書の内容を検討し、インシデントアクシデントレポート(記述式)の再記載の必要があるかを判断すし、再記載の必要がある場合は期限を設けて提出者にインシデントアクシデントレポートの記載を指示する。
 医療安全委員は必要事項を記載後、部署責任者へ提出し、部署責任者は記載漏れがないか確認の後、確認印を押してから原本を医療安全管理対策委員会マネジメント係へ原本を提出する。
(必ずコピー1部を各部署にて保管を行う)
4.医療安全管理対策委員会マネジメント係は提出されたレポートを別紙:事例発生時の対応図に従い各所へ提出する。
5.前項の報告は原則として所定書式の報告書をもって行う。ただし、緊急を要する場合は口頭で報告を行い、患者の救命措置等の終了後に遅延なく報告書を提出する。
6.職員に対するヒヤリハット報告書の積極的な提出を義務付ける。

3-3 報告書内容の検討等

1.改善策の策定 医療安全管理対策委員会は、前項の定めに基づき報告された事例を検討し、再発防止目的として必要な防止対策を作成するものとする。
2.改善策の実施状況の評価 医療安全管理対策委員会は、すでに策定した改善策が各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

3-4 公表の手順について

 発生した医療事故が公表する必要がある場合は以下の手順にて公表を行う。
1.アクシデントレベル4・5が発生した場合、院長は臨時医療安全管理対策委員会を招集し、再発防止策の検討・被害者及び家族への対応の検討・保健所、警察への報告の必要があるかの検討を行う。
2.報告の必要がある場合、速やかに開設者である市長に報告し、その後、保健所・警察への報告を行う→全職員にも周知する。
3.保健所に報告を行うと、県にまで連絡が行くので、公表するかどうか県の判断を仰ぐ。
4.介護保険利用の患者様や利用者様に関しては、現在天草市での条例・要綱等が決められてないが、報告様式は国の基準報告形式が存在しているため、天草市の条例・要綱として整備されるまでは、当院の基準としてアクシデントレベル4・5が発生した場合に、高齢化支援課窓口に所定の報告様式にて報告を行う。
5.公表する際、プライバシーに配慮し、また被害者家族の同意を得たうえで保健所へを行う。県が公表を決定した場合、マスコミへの対応としては記者会見形式をとる。

3-5 その他

1.医療安全管理対策委員会の委員は、報告された事例について職務上知りえた内容を正当な理由なく他の第三者に告げてはならない。
2.委員会規約にしたがい報告を行った職員が当該報告を提出したことを理由に不利益処分を受けることはない。(委員会規約第6条の2)

 

4  安全管理対策マニュアルの整備

4-1 安全管理マニュアル

 安全管理のため、当院で従来使用していた安全管理対策マニュアルをH30年7月より部署別マニュアルとして改定する。
 項目 看護部(各外来・病棟)透析室・検査室・レントゲン室・栄養管理室・薬局・リハビリ室・医療クラーク・医事・手術室(中材)

4-2 安全管理対策マニュアルの作成と見直し

1.上記のマニュアルは、関係部署共通のものとして医療安全管理対策委員会にて作成する。
2.マニュアルは、関係職員に周知し、必要に応じて改訂を行う。

4-3 安全管理対策マニュアルの基本的な考え方

1.安全管理対策マニュアルの作成は、多くの職員がその作成・検討に意見することを通じて、日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高める効果が期待される。すべての職員はこの趣旨を理解し、安全管理対策マニュアルの作成に積極的に参加しなければならない。
2.安全管理対策マニュアルの作成・医療の安全・患者の安全確保に関する議論においては、職種・資格・職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなければならない。

 

5  医療安全のための研修

1.医療安全管理対策委員会は概ね6ヶ月に1回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
2.研修は医療安全管理の基本的な考え方・事故防止の具体的な手法を全職員が学習することで、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療を向上させることを目標とする。
3.職員は研修が実施される際には極力受講するよう努めなくてはならない。
4.病院長は当院内で重大な事故が発生した後など、必要時に臨時に研修を行うものとする。
5.医療安全管理対策委員会は研修録を作成し5年間保管する。
6.研修は病院長等の講義・院内での報告会・事例分析・外部講師を招待しての講習・外部の研修会・講習会の伝達報告会・文献の抄読などの方法によって行う。

 

6  事故発生時の対応

6-1 救命措置の最優先

1.医療側の過失のいかんにかかわらず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず当院内の総力を結集して患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、当院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。
2.アクシデントレベル3以上は主治医・部署長へ連絡を行い対応を行う。
3.アクシデントレベル4以上は主治医・部署長への連絡に加え、委員長へ連絡を行う。委員長は連絡を受けた場合、院長・総師長・事務長へ連絡を行い対応にあたる。
4.休日・夜間・出張等で主治医が不在の場合、基本的に日直・当直医が対応にあたる。
 主治医には電話で必ず連絡を行う。

6-2 院長への報告など

1.前項の目的を達成するため、事故の状況・患者の現在の状態等を、アクシデントレベルに応じて、別紙:事例発生時の対応図をもとに連絡を行う。
2.病院長は必要に応じて医療安全管理対策委員会を緊急召集・開催し、対応を検討する。
3.報告を行った職員は、その事実及び報告内容・経過等をカルテに記載しておく。

6-3 記録について

1.医療事故が発生した場合(主にレベル3以上)、現場の発生状況(場所・種類・程度・当事者の行動・対応内容等を時間とともに記載を行う)
2.レベル4・5の場合は現場に連絡を受けた院長・委員長(松崎Dr)・総師長が来る事になっているので、委員長は記録の記載内容の確認、発言内容の記録確認を行い、院長はDr部門の記録の管理、総師長は看護部門の記録の管理を行う。
3.カルテに記載された内容は再発防止策の重要な資料となり、また裁判が生じた場合は証拠として扱われるため、憶測や事実と異なる記載は行わないようにする。

6-4 患者・家族・遺族への説明

1.事故発生後、救命措置の遂行に支障を来たさない限り速やかに、事故の状況・現在実施している回復措置・その見通し等について患者本人・家族等にも誠意をもって説明するものとする。
2.応対は院長・事務長・主治医にて行い、説明は基本的に主治医が行う。説明した内容についてはカルテに記載しておく。
3.公表を行う必要がある場合、書面にて公表を行う旨説明を行い、同意を得てから公表を行うものとする。

6-5 当事者となった職員への対応について

 医療事故は職員が起こそうと思って起きるものではないが、当事者となってしまった場合は、委員会として精神的支援まで含めた対応の検討を行うものとする。また、当事者を責める事は行わない。(異常死で警察への報告を行う事と当事者を責める事は別である事は認識して頂く)

 

7  医療相談窓口の設置

 医療相談窓口として、事務室内に医療連携担当を置く。
 患者様からの苦情、相談に応じられる体制を確保するために、院内に相談窓口を設置し、医療連携担当者が対応する。
 相談により、患者や家族等が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。
 苦情や相談で医療安全にかかわるものについては、医療安全管理者に報告し、当該施設の安全対策の見直し等に活用する。

 

8 医療安全管理指針の閲覧

 本指針は、天草市立牛深市民病院のホームページに掲載するとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合は、これに応じるものとする。

 

9 その他

 医療安全管理対策委員会は必要があれば本指針の見直しを行い、随時改訂していくものとする。